Hälsoformulär

Namn och ålder(obligatoriskt)

Email(obligatoriskt)

Ort jag bor i(obligatoriskt)

Köp bikarbonat i mataffären och ta en morgon och drick på fastande mage innan frukost 1tsk bikarbonat i 1/2 glas vatten. (obligatoriskt)

Jag fick en sur uppstötning/rapning inom ca 2 min efteråt Jag fick INTE en sur uppstötning/rapning inom ca 2 min efteråt

Vad vill du framförallt ha hjälp med?(obligatoriskt)

Är det något annat önskemål du har? T.ex. lära dig förebygga ev hälsoproblem som finns i släkten? Vilka då i så fall?(obligatoriskt)

Äter du några läkemedel? Om ja; skriv i så fall ner vad de heter och om de är i svag eller hög dos.(obligatoriskt)

Äter du några kosttillskott (t.ex. vitaminer), örtmediciner eller homeopatiska preparat? Skriv i så fall ner namn och styrka på dem här! Annars skriv bara Nej.(obligatoriskt)

När tog du senast en penicilin eller antibiotikakur?

Har du någon medicinsk diagnos? I så fall vilken/vilka?

Har du några andra fysiska skador?

Skriv ner om du kännner igen dig i ett eller flera av följande hudproblem och specificera vilka; torr hy, fet hy, blandhy, acne, extra torr hy på armbågar/underben, eksem, lätt för att få blåmärken, psoriasis, svårläkta sår, blek hy, brännande fötter/ömmande hälar, åderbråck.

Berätta om du känner igen dig i ett eller flera av följande hårproblem och isf vad; Tappar mycket hår, tappar mer hår nu än förut, mjäll/flagande hårbotten, torr hår, klåda i hårbotten, för tidigt grånande hår.

Bocka för om du färgar håret kemiskt. (Henna eller hårfärg från ekofrisör räknas inte)

Specificera vilka nagelproblem du ev känner igen dig i; Randiga naglar på längden, deformerade/överdrivet skedformade naglar, vita fläckar på naglarna, runda inåtböjda mörka naglar, de skivar sig, de går lätt av.

Frågor om Energibalans:

Jag är ofta pigg Jag är ofta trött

Pendlar mycket i energi

Svårt för att somna

Vaknar lätt på natten

Behov av överdrivet mycket sömn

Frågor om Hjärta och Kärl;

Jag har högt blodtryck Jag har lågt blodtryck Jag har normalt blodtryck

Har ofta hjärtklappning

Oregelbunden hjärtrytm

Diagnosticerad anemi

Högt kolesterol enligt läkare

Dålig cirkulation i benen

Övriga hjärtproblem;

Jag känner igen mig i följande som rör Hormonbalansen;

Underaktiv sköldkörtel Överaktiv sköldkörtel Normalt fungerande sköldkörtel

Jag har försvagad sexlust

Kvinnor; Kryssa för om du lider av: Mensvärk

Återkommande svampinfektioner

Oregelbunden mens

PMS

Övriga hormonproblem skriv här;

Kryssa för om du är man och lider av godartad prostataförstoring

Impotens

FRÅGOR SOM RÖR ÖGON, NÄSA, HALS.

Ofta täppt i näsan eller tjock/slemmig i halsen

Klåda i öronen

Blöder ofta näsblod

Tinnitus

Sprickor i mungipan

Mörka ringar under ögonen

Blödande/ömt/inflammerat tandkött

Överkänslighet i mun mot värme och kyla

Torra ögon/grusiga ögon

Vit beläggning på tungan

Påsar under ögonen

Dåligt mörkerseende

Dåligt smaksinne/luktsinne

Kliande ögon

Om en eller flera av följande påståenden stämmer in på dig, så berätta vilken/vilka; Astma, ofta förkyld, slem i halsen, ofta täppt/snörvlig, segdragna förkylningar, herpes, nysattacker

Har du någon allergi/överkänslighet som du känner till. I så fall vilken/vilka?

Finns det anlag i släkten för cancer? I så fall vilken form?

Berätta vilken/vilka av följande matsmältningsproblem som du har problem med, om ngt stämmer; Sura uppstötningar, förstoppning, ont i magen, orolig/ uppblåst mage,lös mage, pendlar mellan hård/lös mage, magkatarr, gaser, inflammation i tarmar, ändtarmsklåda, illamående, tuggar maten lite, tung känsla efter kött/proteinmåltid, uppsvälld/gaser efter intag av linser, kikärtor, bönor eller kål, svårt att smälta feta saker(grädde, oliver, feta såser etc)

Skriv ner om du har någon diagnosticerad mag/tarmsjukdom; (Ulcerös kolit, IBS, magsår etc)

Har du någon av följande problem (eller något annat problem) med njurar/urinvägar; Njursten, får ofta urinvägsinfektion, behöver springa upp och kissa på natten? Specificera!

Har du någon muskel/ledsjukdom? Skriv isf nedan samt markera om något annat stämmer nedan;

Sendrag/kramper i vaderna

Artros

Reumatiska besvär/inflammationer

Värk i leder

Kliande, stickande fingrar

Muskelskakningar

Ofta huvudvärk

Migrän

Spända muskler

Ryggproblem; specificera var i så fall;

Har du någon psykiatrisk diagnos? (depression, bipolär etc)

Specificera om och vad i så fall av följande som stämmer; Lättirriterad, får raseriutbrott, låg i humöret, likgiltig, allmänt omotiverad, svårt att visa känslor, inre konflikter, svårt att varva ner efter jobbet/uppstressad, hyperaktiv, svårt att djupandas, ångest, panikattacker, lättskrämd, dåligt minne

Vilket stämmer? Tröttare/deppigare under vintern Ingen skillnad på mitt humör och ork under året. Blir deppig/tröttare först framåt våren Märkbart tröttare och mer låg redan så fort det blir höst

Livstillfredställelse;

Jag har mål och drömmar med mitt liv Jag känner mig vilsen och vet inte vad jag vill med livet Jag vet inte vad jag vill framöver men tar dagen som den kommer

Vänskapsrelationer;

Jag har lagom mycket vänner Jag känner mig ofta ensam och skulle behöva fler vänner

Kärleksrelation;

I en bra relation I en dåligt fungerande relation Singel och trivs Singel och vantrivs

Kontakt med föräldrar;

Jag har bra kontakt med mina föräldrar Jag har dålig kontakt med mina föräldrar

Kärlek under uppväxten;

Jag kände mig älskad när jag växte upp Jag kände mig inte älskad när jag växte upp Jag kände mig inte älskad men vet förnuftsmässigt att jag var det Jag kände mig bara älskad av ena föräldern

Krav/press;

Båda/en av mina föräldrar hade höga krav på mig som barn Ingen av dem hade höga krav på mig som barn

Specificera om ngt av följande stämmer kring jobbsituationen; Arbetslös, pluggar, jobbar, vantrivs, stressigt, hög ljudnivå, många tunga lyft/kroppsarbete

Träning; (var ärlig! jag dömer inte 🙂 )

Jag tränar flera ggr i veckan Jag tränar en gång i veckan Jag tränar någon gång ibland Jag tränar inte alls.

Skicka

Δ

Gilla detta:

Gilla Laddar in …