Frågeformulär inför hypnosen – övriga problem

Namn, ålder och ort jag bor i(obligatoriskt)

Telefon(obligatoriskt)

E-mail(obligatoriskt)

Jag har läst igenom infobrevet (finns under Frågeformulärs-fliken)och är införstådd med det som står där(obligatoriskt)

Jag är medveten om att avbokning senare än 3 dygn innan debiteras oavsett orsak.(obligatoriskt)

Jag är införstådd med att det endast är läkare som enligt lag får utge sig för att bota sjukdomar så att Boel därför inte lovar något sådant, samt att hon inte kan garantera resultat eftersom allt vi gör är ett teamwork och ingen terapeut kan lyckas med alla alltid! (Boel gör dock självklart sitt YTTERSTA för att vi ska nå så bra resultat som möjligt!)(obligatoriskt)

Beskriv med max några meningar vad du vill ha hjälp med

Hur ser drömscenariot ut? Hur VILL du agera och känna?

Hur länge har du haft problemet?

Vet du vad som triggade igång det?

Vid vilka situationer märks det som värst?

Har problemet bidragit till några positiva effekter? (Om du t.ex. kan skylla på problemet för att slippa följa med på tråkiga saker kan det undermedvetet påverka din vilja att bli av med det på ett negativt sätt)(obligatoriskt)

Vad har du hittills gjort för att försöka bli av med problemet och har det i så fall hjälpt?(obligatoriskt)

Äter du några läkemedel/vitaminer/kostillskott/örtpreparat i dagsläget? Skriv i så fall ner styrka och märke. (obligatoriskt)

Har ofta huvudvärk/migrän

Vaknar lätt på natten

Har svårt att somna

Har svårt att varva ner när jag kommer hem från jobbet

Har ofta muskelvärk/muskelspänningar

Får sendrag/kramper i vader/fötter ibland på kvällar/nätter

Blir trött eller deppig nästan så fort sommaren är över

Blir trött eller deppig på vintern

Brukar bli trött/deppig vid mars/april/maj

Är ofta förkyld

Har stort behov av att salta på maten

Har dålig matsmältning

Jag ser katastrofscenarior i huvudet kring problemet jag vill ha hjälp med

Är rädd för att bli avvisad/bortvald/känna mig utanför (observera att du ska bocka för en rädsla/känsla i listan nedan även om du inte känner den konstant. Det räcker med att du känner den ibland i vissa situationer för att bocka för den!)

Känner mig ofta mindervärdig (att jag är sämre än andra)

Är rädd för att inte ha kontroll/känna mig maktlös/hjälplös

Rädd för att inte känna mig älskad

Rädd för att känna mig övergiven/lämnad

Rädd för känna mig dum/bortgjord/skamsen/bli påkommen som en bluff

Tar ofta på mig skuld/har stort behov av att skylla ifrån mig

Är rädd för att inte vara betydelsefull/viktig

Är rädd för att bli sviken/svika/bli besviken

Känner mig orättvist behandlad

Blir jättestressad av att känna mig styrd/överkörd

Är rädd för att känna mig jobbig/som en belastning för andra

Känner mig ofta oduglig/otillräcklig/misslyckad

Vilken eller vilka av rädslorna du fick bocka för ovan plågar dig mest? Nämn även här om du har upplevt dig vara nära att dö nån gång (varit nära att drunkna, satt i halsen och inte fått luft eller liknande)(obligatoriskt)

Fyll i om du har några syskon och om du isf är äldst/yngst/mellanbarn

Hade du en bra/dålig relation till dem när du växte upp?

Hur var din pappa mot dig (om du hade ngn) när du växte upp?(obligatoriskt)

Kände du dig älskad av honom?

Hur var din mamma (om du hade ngn) mot dig när du växte upp?

Kände du dig älskad av henne?

Skulle du säga att du har en mer vetenskaplig eller en mer andlig/spirituell eller mer religiös syn på livet och döden (eller en mix)? (Frågan hjälper mig att bättre kunna möta dig utifrån Din syn!)

Nämn väldigt kortfattat 3 jobbiga händelser som påverkade dig negativt när du växte upp INNAN du var 20 år. Skriv i max nån mening vad som hände, hur gammal du var och hur det fick dig att må.(obligatoriskt)

Händelse 2. Vad hände, hur gammal var du och hur fick det dig at känna dig?(obligatoriskt)

Händelse nr 3:

Något annat som känns viktigt att nämna?

Och så sist.....hur kommer det sig att du valde att komma till just mig?(obligatoriskt)

Jag samtycker med att Boel Björkenwall sparar detta formulär inklusive anteckningar från sessionen (inlåst och lösenordsskyddat på en hårddisk som endast Boel har tillgång till). Jag förstår att syftet ENDAST är att Boel ska kunna planera sessionerna i förväg, och minnas vad vi har gjort så att hon kan hjälpa mig bättre och snabbare. (obligatoriskt)

Jag är införstådd med att jag har rätt att få läsa de anteckningar Boel har gjort under våra sessioner om jag vill, samt att få uppgifter korrigerade eller raderade om jag önskar det.(obligatoriskt)

Jag är införstådd med att detta frågeformulär inklusive Boels anteckningar sparas i upp till 10år (enligt försäkringsavtalslagen). men att jag närsomhelst kan ringa Boel på 070 24 777 40 om jag vill ha mina uppgifter borttagna så ordnar hon det som regel inom 3 dagar. (obligatoriskt)

Gilla detta: